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生年月日 *

年齢*
---小学生低学年小学生高学年中学生高校生大学生社会人

参加キャンプ名 *（ポールレッスンの方は「ポールレッスン」とご記入ください。）

過去にご参加されたことが：
---あるない

参加日程* 例）12/1-12/5まで

ご宿泊チェックイン日 例）11/30

ご到着日の夕食
---ありなし

ご宿泊チェックアウト日 例）12/5

自宅電話* 例）0123-45-6789 （半角英数字で）

携帯番号* 例）012-345-6789 （半角英数字で）

本人以外の緊急連絡先電話番号* 例）0123-45-6789 （半角英数字で）

ご質問お問合せなど

未成年の場合：ご参加に保護者の方が
同意します同意しません

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